Ne, nisem med tistimi, ki mislijo, da bodo z organizacijsko prenovo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) bistveno doprinesli k izboljšanju slovenskega zdravstvenega sistema. Vsaj ne kar zadeva vse večje težave zavarovanih oseb pri dostopu do zdravstvenih storitev, vključno z vse težjim dostopom do osebnih zdravnikov in ginekologov ter nerazumnimi čakalnimi dobami za določene vrste zdravstvenih storitev, zaradi katerih kloni tudi revnejši sloj prebivalstva in v bojazni za zdravje od nekod napraska evre za samoplačniško zdravstveno storitev.
Rešitev ali vsaj omilitev opisanih težav nikakor ne bo dosežena zgolj z reorganizacijo ZZSS. Po moji oceni so potrebni posegi v javno mrežo izvajalcev zdravstvenih storitev z vidika primernosti organizacijske sheme splošnih bolnišnic in izziva ukinitve katere od splošnih bolnišnic in njene usmeritve v določene specialistične storitve, organizacije dežurstev, prevetritev koncepta določanja števila specializantskih mest, posegi v organizacijo dela izvajalcev zdravstvenih storitev v javni mreži z jasno ločnico dela zdravstvenih delavcev in sodelavcev na podlagi pogodbe o zaposlitvi, dela za delodajalca po pogodbah civilnega prava, na primer za nadstandardne storitve, ki jih na trgu nudi delodajalec ali storitve, ki jih izvajalec javne zdravstvene službe nudi osebam, ki niso vključene v slovenski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja, dela pri zasebnih izvajalcih ipd. ZZZS pa očitam premajhno aktivnost pri skrbi za pravice zavarovanih oseb, natančneje pri regulaciji pravic zavarovanih oseb s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja in iskanju pravega ravnotežja med potrebami zavarovanih oseb in okostenelim in ne do konca domišljenim postopkom uveljavitve pravic – predvsem v odnosu med zavarovanimi osebami in izvajalci zdravstvenih storitev.
Pandemija Covid-19 je močno vplivala tudi na slovensko zdravstveno varstvo. Ne le, da je bil Covid-19 eden najpogostejših razlogov za smrt, del zdravstvenega sistema je bil preobremenjen zaradi potreb po oskrbi, povezanih s Covid-19, zavarovane osebe pa so še težje uveljavile pravico do zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstevenga zavarovanja. V letu 2020 je bilo izdanih skoraj za četrtino manj napotnic kot v letu 2019. Tudi v letu 2021 število izdanih napotnic ni doseglo števila iz leta 2019, četudi bi bilo logično pričakovati, da se bo število izdanih napotnic v letu 2021 povečalo in bistveno preseglo število iz 2019, saj bi morale biti izdane napotnice, ki so izostale v letu 2020, in napotnice, za katere bi bilo sledeč trendu pričakovati, da bodo izdane na letni ravni – povečane za napotitve, povezane s potrebami pacientov po prebolelem Covid-19[1].
Tako za oceno, da je bilo v letih 2020 in 2021 kljub povečanim potrebam prebivalstva po zdravstvenih storitvah že po objektivnih kazalnikih izdanih bistveno manj napotnic, kot so jih zavarovane osebe potrebovale, ni treba biti ravno matematik.
Težje je oceniti, kaj je botrovalo takšnemu stanju. Dejstvo je, da so bile bolnišnične kapacitete precej zapolnjene, saj so postelje v različnih oddelkih namenili obolelim za Covid-19. Tako bi lahko pomislili, da napotnice niso bile izdane, ker pri izvajalcih zdravstvenih storitev preprosto ni bilo prostih postelj. Pa vendar izkušnje oziroma konkretni primeri kažejo, da so v tem času zavarovane osebe, ki jim ni bila izdana napotnica, četudi ni bilo dvoma, da potrebujejo nadaljnje zdravljenje po prebolelem Covid-19, do zdravstvenih storitev vseeno lahko prišle – če so jih plačale same. Konkretni življenjski primeri kažejo, da je zavarovana oseba pri izvajalcu zdravstvenih storitev prejemala identične storitve (ker so bile ocenjene kot potrebne glede na njeno zdravstveno stanje) kot so jih prejemale druge zavarovane osebe pri istem izvajalcu v javni mreži – le da jih je prva zavarovana oseba (ki ji ni bila izdana napotnica) morala plačati sama, druge pa so jih prejele v breme javnih sredstev.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja sicer res določajo, da lahko zavarovana oseba brez napotnice uveljavlja (le) nujno zdravljenje, nujno medicinsko pomoč in zdravstvene storitve iz ozek nabor zdravstvenih storitev iz 196. člena Pravil. Če torej zavarovana oseba ni prejela napotnice, ni upravičena uveljaviti zdravstvenih storitev v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ko zahteva povračilo plačanih zdravstvenih storitev od ZZZS, ta zahtevek zavrne s suhoparno administrativno obrazložitvijo, da stroške zavarovana oseba nosi sama, ker je zdravstvene storitve uveljavljala mimo predpisanega postopka – brez napotnice.
ZZZS bi se moral zavzemati za enako obravnavo vseh zavarovanih oseb, ne da jo s svojimi odločitvami negira. Ob odločanju o upravičenosti do povračila zdravstvenih storitev, ki jih je bila zaradi neizdane napotnice zavarovana oseba primorana nositi sama, bi moral preveriti, ali so bile predmetne zdravstvene storitve potrebne. Kadar tega ne stori, postavi takšno zavarovano osebo v neupravičeno neenak položaj s tistimi, ki so imeli pri izvajalcu več sreče, napotnica jim je bila izdana, zdravstvene storitve so uveljavili v breme javnih sredstev.
[1] Podatki o izdanih napotnicah so pridobljeni iz dokumenta Pregled stanja na področju zdravstva iz januarja 2023, ki ga je pripravilo Minisrtrstvo za zdravje (dokument je dostopen na povezavi: https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/NOVICE/Zdravstveni-sistem-v-Sloveniji-januar-2023.pdf).
Odvetnica mag. Rosana Lemut Strle
Comments